البلد  :

 الموقع ( المدينة ) :

 جهة الترشح :

 المهنة :

 العنوان البريدي :

 رقم الهاتف :

 رقم الجوال :

 رقم الفاكس :

 البريد الالكتروني "E-mail" :

 مبررات الترشح :

 أعمال و إنجازات المرشح في الحفاظ على التراث العمراني